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日期：2012-06-14 來源：全國老齡辦國際部
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鑒于此，基于2009年考察日本長期護理保險制度，應德國家庭和老人、婦女、青年事務部（以下簡稱“家庭事務部”）邀請，全國老齡委辦公室常務副主任、中國老齡協(xié)會會長陳傳書率代表團于2011年12月8日至15日，對德國長期護理保險制度進行了專題考察，重點了解該制度的建立、完善及運行模式，以期對我國人口老齡化護理問題的解決提供參考。
一、訪問行程
代表團抵德后，首先訪問了德國老年人聯(lián)盟（MED-COM），就長期護理保險制度有關問題進行了工作交流，隨后訪問了德國衛(wèi)生部、家庭事務部，并就有關具體問題與德國老齡科研中心進行了深入探討。之后，代表團赴丹麥出席國際老齡聯(lián)合會理事會，就年度工作、在華舉辦專題會議等事項達成了初步意向。會議期間，陳傳書常務副主任還會見了國際老齡聯(lián)合會主席艾琳•霍斯金斯女士等。
二、德日兩國長期護理保險制度比較
?。ㄒ唬┙⒈尘?br /> 德、日兩國建立長期護理保險制度，主要基于三點：一是人口老齡化發(fā)展迅速，需要護理的老年人大量增加，長期護理問題凸顯，這是最主要原因；二是隨著女性就業(yè)人數(shù)增加，空巢家庭增多，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化；三是社會保障制度欠缺，特別是在養(yǎng)老保障方面，欠缺支持老年人健康、護理、心理慰藉等的制度保障。
德國是世界上社會保險發(fā)達的國家之一，也是長期護理保險的典型國家之一。1994年，德國65歲以上人口占總人口的比例為15%，需要護理的人數(shù)為165萬。同時期，德國的社會保障制度只有勞動災害保險制度、戰(zhàn)爭犧牲者救濟制度和特需護理者醫(yī)療保險，大部分護理費用由個人負擔，在個人難以負擔時可申請接受社會救助。但由于高額的設施護理費用，80%入住者都最終不得不求助于社會救助，大量的社會救助支出成為財政的巨大負擔?；诖耍?995 年1 月1 日護理保險法正式實施生效，成為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。這是德國社會保障發(fā)展史上一個重要的里程碑，對世界許多國家社會保障制度的發(fā)展產生了重要影響。
日本借鑒德國經驗，以社會保險方式建立老人護理制度。1993年，日本65歲以上人口占總人口的比例為17.3%，需要護理的老年人為200萬人，預計到2025年將達530萬人?；诖危m然當時日本有老年福利制度和老年醫(yī)療制度，為需要者特別是老年人提供護理服務，但主要以面向低收入者的設施服務為主，難以應對一般階層老年人的護理需求，而社會護理機構的欠缺，造成許多老年患者在結束治療后仍長期住在醫(yī)院，導致醫(yī)療資源大量占用，老年醫(yī)療費用急劇增加。日本政府在1997年12月通過了《護理保險法案》并于2000年4月正式實施，正式將長期護理保險納入社會保險體系，與失業(yè)保險、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險共同構成了日本的社會保險體系。
由于上述背景，德國、日本選擇建立長期護理保險制度，以應對不斷增長的老年人長期護理問題。通過考察比較，兩國的長期護理保險制度值得認真分析和借鑒。
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德國長期護理保險遵循醫(yī)療保險原則, 每個參加法定醫(yī)療保險的人即醫(yī)療保險制度的保險者也是護理保險制度的保險者，在其法定醫(yī)療保險機構參加護理保險, 購買私人保險的人則必須參加一項私營護理保險。政府官員、法官和軍人由國家負責,需要護理時由專門人員負責提供免費服務。
日本的護理保險制度與醫(yī)療保險制度是分開的，參加長期護理保險的主體分為兩類：第一類稱為第1號被保險者，是指65歲及其以上的所有老年人，只要有護理需求，保險權自然產生；第二類稱為第2號被保險者，是指加入醫(yī)療保險的40歲至64歲的人，并被確診患有制定疾病范圍、需要生活護理或需要支援者。相較德國，日本的長期護理保險覆蓋人群相對局限，更多考慮的是老年人。
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德國長期護理保險基金由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構四方共擔, 其中政府承擔1/3以上, 其余由企業(yè)和個人各負擔50.0% 。保稅按個人稅前工資計算, 稅率從開始1% 到1996年1.7%, 再到2008 年1.95%（無小孩者為2.2%）。隨保家屬不用另交保費, 失業(yè)人員保費由勞工局支付, 退休人員保費由退休人員和養(yǎng)老保險機構共同負擔, 以法定養(yǎng)老金和其他收入作為籌資計算基礎。
日本長期護理保險由被保險者和國家、地方政府共同出資，由地方政府具體負責實施，這是日本護理保險制度的特點之一。第1號被保險者繳納與自己收入水平相對應的固定金額的保險費，低收入者可以根據(jù)具體收入水平減免保險費費額。第2號被保險者的保險費與本人的醫(yī)療保險費并收，通過所就職單位統(tǒng)一上繳給各醫(yī)療保險機構，實行全國統(tǒng)籌，形成獨立的社會保險診療支付基金。各醫(yī)療保險機構提供64歲以下第2號被保險者一定比例的醫(yī)療護理費用（占總費用的33%）,所需費用的50%由被保險者繳納的保險金負擔，如果保險金不足50%，不足部分由國家從國民健康保險及其他保險費（社會保險診療支付基金）中進行調節(jié)；另外50%由國家、都道府縣、市町村2:1:1分擔。另外，根據(jù)老年人口比重不同，不同區(qū)域的被保險者繳納保險費為基準額乘以0.5至1.5的系數(shù)。
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德國根據(jù)“護理人必要性”原則, 服務內容是與身體相關的、需要幫助的各類活動, 按需要強度分四類。第一類基礎醫(yī)護，個人飲食、衛(wèi)生、日常行動等方面1天至少45 分鐘護理和45 分鐘家務; 第二類1天至少3個不同時間內3次服務, 其中2小時護理和1小時家務; 第三類日夜服務,1天至少4小時護理服務并需1小時家務, 每天至少5次;第四類極高強度護理保險, 享有者只占半住院護理和完全住院護理者中的5.0%，居家自行護理者中的3.0% 。
日本的護理服務類型基本上分為兩種：一種是需要支援狀態(tài)，即居家服務，包括：生活護理、看護、康復、助浴、寓所療養(yǎng)管理指導、保健服務、用具租借、住宅改建、老年公寓特定護理，等等。第二種是需要護理狀態(tài)，主要包括范圍是：臥床不起、癡呆等原因、平常需要生活護理者，可享受居家或者設施服務，除居家服務外，還包括：護理老年人福利設施、老年人護理健康設施、醫(yī)院護理、療養(yǎng)病房、強化生活護理醫(yī)院等。
與德國相比，日本給付的服務種類多，而且包含了療養(yǎng)管理指導、康復訓練等醫(yī)療保健服務。
?。ㄎ澹┙o付標準與程序
德國長期護理分住院護理、門診和居家護理，分別給付50.6%、14.1%和23.5%，其中貨幣給付79.0%、實物給付21.0%。支付內容95.0% 為護理待遇支出，5.0% 為管理費用。不同護理等級類別享受差異性的固定補償金，2015年起，實施每3 年為1個周期的待遇指數(shù)化調整。
日本的護理補貼申請程序：一是被保險者先向市町村政府管理部門提出護理申請。二是市町村派出認定調查員對申請人進行訪談調查，作出首次認定。三是市町村委托主治醫(yī)生對被申請人進行體檢，由其提出審查意見。四是市町村護理認定審查委員會根據(jù)上述兩次調查作出二次認定。認定結果分為四類：重新調查；有自理能力，不能接受護理服務；要支援，但只能接受居家護理服務，不能利用老人護理設施；要護理，并根據(jù)輕重程度分為護理一檔、護理二檔、護理三檔、護理四檔和護理五檔。五是原則上每隔半年必須重新接受一次專家認定。
三、德國、日本長期護理保險制度的總體評價、突出問題和當前改革
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長期護理保險制度的建立和實施，極大改善了德、日兩國的社會保障制度體系和需求者的護理狀況。
從制度效果看，在德國，無法完全支付護理費用的住院護理老年人已由制度實施前的80%降低到40%，有2/3接受社會救助的需要護理者擺脫了社會救濟，由此每年可減少100億馬克的社會救助支出。地方政府將其中的1/3用于護理設施建設，推動了護理服務業(yè)的發(fā)展。在德國，目前有210萬人接受護理給付，其中76%為65歲以上的老人，占老年人口的9.7%；護理費用支出從1995年建立之初的97.2億馬克，增加到2002年343.7億馬克。雖然德國制度自實施以來財政一直處于盈余狀態(tài)，但考慮到今后人口老齡化的壓力，2008年德國將保險費率由制度開始實施之初的1%上調為1.95%。在日本，長期護理保險制度實施10年，得到護理認定的人數(shù)從218萬人增至450萬人，其中97%為65歲以上的老人，占老年人口的16.4%；護理費用支出到2005年已達6.8兆日元，但增長勢頭迅猛。為保證制度的可持續(xù)發(fā)展，2006年日本將護理保險制度向預防重視型體系轉變，當年便減少費用342億日元。
從相同方面看，德、日長期護理保險制度：（1）在服務內容上，都能夠滿足老年人多樣化的護理需求，提供了醫(yī)療護理和精神照護以及日常生活護理等服務，并且明確劃分了詳細的護理服務等級和收費標準；（2）在制度設計上，考慮到了家庭護理和社區(qū)護理的需求，給付上都偏重護理服務給付；（3）在費用給付上，明確了個人、雇主和政府的分擔責任，也區(qū)分了中央和地方政府不同的責任；（4）在政府責任上，政府都對長期護理保險的發(fā)展出臺了不同的鼓勵優(yōu)惠政策，牽頭出臺了長期護理服務標準、機構準入、人員培訓等配套制度，以確保長期護理保險市場的有序健康發(fā)展；（5）在實施方式上，都將長期護理保險制度通過立法，納入社會保險體系中通過強制的方式推行，由政府制定的部門和機構經辦，一般要求符合參保條件的人員必須參加。商業(yè)長期護理保險則采用自愿的方式讓大眾選擇性參與，一般由商業(yè)壽險公司或健康保險公司經辦。
從主要差異看，雖然兩國都是政府主導推行的，但（1）在資金來源上，德國長期護理保險的資金來源于個人和雇主，而日本的長期護理保險的資金來源于個人以及各級政府；（2）在人群覆蓋上，德國長期護理保險的基本做到了“全覆蓋”，而日本則狹定在45歲以上人群；（3）在服務形式和給付方式上，德國長期護理保險制度只提供基本保障，嚴格控制第二類以上的護理服務，服務種類相對少，給付標準相對低，對應的管理運營費用也較低。日本的長期護理保險在服務等級、護理形式、制度規(guī)定等方面，比德國更加嚴格，但內容也更加豐富，給付標準也較高，給付對象包括輕度需要護理者，但同時，國家和地方的財政負擔及個人繳費水平也相對較高,護理保險費用的持續(xù)增長。
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比較德日兩國的長期護理保險制度，我們發(fā)現(xiàn)其存在共同的突出問題是：（1）資金籌集壓力增大，這與人口老齡化發(fā)展迅速有著緊密關系。老年人口快速增長導致護理費用的急劇增加，雖在目前仍能維持給付，但主要依靠財政給付的模式值得研究；（2）護理員隊伍緊缺，護理的專業(yè)需求提高與護理員待遇差的矛盾不斷加劇，愿意從事護理工作的人員越來越緊缺；（3）護理機構建設成本居高不下，特別是老年人居家養(yǎng)老要求迫切的條件下，利用城市現(xiàn)有設施進行護理院改造，成本高昂。
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鑒于目前現(xiàn)狀，2008年德國默克爾政府的改革法案，在提高繳費率的同時也提高了待遇，各等級護理需求經費投入明顯增加，實施發(fā)展型家庭政策, 控制費用上漲。此外，制定優(yōu)惠政策，注重服務輸送機構的多樣性，鼓勵私人資本進入護理行業(yè)，私營護理保險機構在法律上享有平等地位，并日益發(fā)揮越來越重要的作用，進一步推動了長期護理保險制度的發(fā)展，取得了明顯的社會效益和經濟效益。
日本由于人口老齡化程度較高，長期護理保險在實施一段時間后，1998 年制定《特定非營利活動促進法》引入競爭機制，允許非營利性組織和營利性組織提供多樣化、高質量的服務內容。2004年又進行了長期護理保險制度的改革，以確保該制度的可持續(xù)發(fā)展，適應老齡化社會和社會保障一體化的要求。改革后的長期護理保險制度參保人數(shù)、參保率以及護理費用總額和給付金額均出現(xiàn)了大幅度增長。鑒于此，2006 年日本政府對長期護理保險制度又一次進行修訂，更加重視事先的“疾病預防”，將制度轉向預防重視型，2006年新設的社區(qū)貼緊型服務和依托護理預防體系新增的預防給付服務，構建了以預防為主的地區(qū)護理體系。這項制度更加關切老年人的細致需求，降低了護理費用支出，更有助于應對人口老齡化帶來的種種挑戰(zhàn)。
四、幾點啟示
綜合德日兩國建立長期護理保險制度的經驗，我國建立長期護理保險制度，勢在必行。
目前我國60歲以上人口已達1.89億，預計到2020年將達2.48億，2050年將達4.8億左右，其中80歲以上高齡老人將超過1億。龐大的老年人口必然帶來巨大的護理需求。而隨著我國工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、市場化、國際化的深入發(fā)展，人口老齡化對經濟社會影響的越發(fā)凸顯，“未富先老”的國情和已持續(xù)實行近30 年的計劃生育政策，導致“四二一”家庭的普遍涌現(xiàn)，中青年的子女面臨護理老人的壓力加重。在思想文化大發(fā)展、生產生活方式大變化的今天，變革養(yǎng)老方式愈加成為廣大群眾關注的焦點。社會上單純主張依靠家庭養(yǎng)老或者片面強調社會養(yǎng)老的觀點，都不符合我國實際和國際實踐。借鑒德國、日本兩國日臻完善的長期護理保險制度經驗，探索建立我國長期護理保險制度，既是國情必需、現(xiàn)實之計，也是發(fā)展必然、長久之策，對于我國持續(xù)推進經濟社會改革、保障民生、促進發(fā)展，作用愈加深刻，意義愈加重要。
?。ㄒ唬┓e極開展研究，著力在頂層設計上下功夫
國家應積極研究德國、日本建立、完善長期護理保險的經驗和教訓，在研究理念、制度設計、運行機制、組織建設等各方面，深入開展研究，特別是在面對老年人口規(guī)模大、老齡化速度快、發(fā)展不平衡的現(xiàn)實，如何創(chuàng)造符合中國國情的長期護理保險服務體系，進行科學判研和路徑設計。當前，則要注重發(fā)揮政府主導作用，制定適應我國老齡化問題解決方向的支持性政策和立法，逐步通過研究和立法，進一步厘清護理保險主體的權利和責任。
?。ǘ┲С珠_展試點，力求在發(fā)展模式上有突破
長期護理保險既有社會保險，也可商業(yè)保險，但其制度的建立，關鍵在于發(fā)展模式選擇和籌資機制選擇。在發(fā)展模式上，可以考慮支持有條件的地方根據(jù)當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平和財政收支狀況，有計劃、有步驟地進行不同形式、不同層次的長期護理保險模式探索?？梢圆扇?ldquo;由易到難”的改革策略，率先在老齡化程度較高、護理需求大的地區(qū)，展開商業(yè)性老年護理保險試點，出臺相關的優(yōu)惠措施，首先鼓勵建立和發(fā)展商業(yè)長期護理保險，再逐步建立納入社會保障體系，繼而保持社會護理保險與商業(yè)護理保險并行發(fā)展，最終在我國通過立法實施全民強制性的長期護理保險制度。在籌資機制上，一定要堅持采取政府、企業(yè)、個人共同負擔，避免制度不可持續(xù)或過度依賴的陷阱，并鼓勵更多的服務主體進入長期護理保險市場，引導老年護理服務的社會化。
?。ㄈ┘訌妼I(yè)建設，扎實在人才培養(yǎng)上打基礎
長期護理保險的業(yè)務性質與醫(yī)療保險、一般壽險均有很大差異，有涉及到政府、企業(yè)、個人等多個主體，因此，制度建立的關鍵在于人才隊伍建設。這里所指的人才，至少包括專業(yè)護理人員及管理人員、保險人才、制度設計人員、監(jiān)管評估人員等。目前，我國有關護理的人才隊伍建設相對滯后，專業(yè)水平較低，真正懂護理、懂保險、懂管理、懂政策的人員更加匱乏。因此，借鑒德日兩國的經驗，一方面，應下力氣培養(yǎng)制度設計的骨干，把握好制度建設的基礎框架和未來發(fā)展；另一方面，應著力培養(yǎng)涉及長期護理保險的學科教育人員、核保核賠精算人員以及在職從業(yè)人員的繼續(xù)教育，建立完善長期護理保險所需的人才儲備。
（四）出臺優(yōu)惠措施，提前在老齡產業(yè)上謀發(fā)展
培育養(yǎng)老護理市場、發(fā)展多層次的護理服務體系，是開展長期護理保險的前提基礎。當前，我國養(yǎng)老服務還處在起步階段：一方面機構養(yǎng)老的供給與老年人的需求不對稱，造成機構床位閑置與“一床難求”并存，另一方面公辦養(yǎng)老服務資源分配不公與民辦養(yǎng)老服務舉步維艱的不對稱，造成社會化老齡服務短缺與老年人需求迫切并存。解決這一困局，發(fā)展老齡產業(yè)成為推動長期護理保險的前提和基礎。因此，我國政府應借鑒德日兩國對長期護理保險制度改革的經驗，堅持市場化改革取向，鼓勵和引導民間資本進入老齡產業(yè)，編制產業(yè)規(guī)劃，確定優(yōu)先領域，制定不同扶持政策，加大在財政、稅收、金融、土地使用方面政策支持的力度，重點監(jiān)管保障性的養(yǎng)老機構、醫(yī)療護理、特需用品等供給。同時，給予開發(fā)、開展長期護理保險業(yè)務的公司稅收優(yōu)惠，鼓勵發(fā)展長期護理保險服務，鼓勵從業(yè)人員護理產業(yè)就業(yè)，開展護理服務教育和培訓。
