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日期：2013-09-13 來源：財新《新世紀(jì)》
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一份以“加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”為關(guān)鍵詞的國務(wù)院文件，即將在9月中旬正式發(fā)布。“市場化”是這份文件的核心內(nèi)容。
此前國務(wù)院常務(wù)會議已頻頻吹風(fēng)。8月16日會議確定要“深化改革加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”，8月29日又提出開放社會資本投資包括健康養(yǎng)老在內(nèi)的健康服務(wù)業(yè)。更早之前，是國務(wù)院總理李克強5月29日在全球服務(wù)論壇上的講話，指出“體制機制”的制約是中國服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后的癥結(jié)，要最大限度地“松綁”。
自2010年基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃列入“十二五”專項規(guī)劃，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)成為人人談?wù)摰木蚪鸶坏V。至2012年底，中國老年人口已達1.93億，占人口總數(shù)14.3%。與養(yǎng)老有關(guān)的各個產(chǎn)業(yè)發(fā)展?jié)摿薮?。但未富先老仍是現(xiàn)實，老人支付能力不足，潛在需求難轉(zhuǎn)化為有效需求。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中最基礎(chǔ)的服務(wù)業(yè)，尤其是長期照護，則因利潤微薄而倍受冷遇。
新一輪政策旨在改變局面。政府投入機制，從過去單一補貼公立養(yǎng)老院轉(zhuǎn)向“補人頭”為主，輔以土地、稅收、投融資等方面的支持，全面促進市場發(fā)育。政府角色則明確從養(yǎng)老服務(wù)的直接供應(yīng)方，轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)購買方和監(jiān)管方。
此番市場化導(dǎo)向下的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革，無疑也將為醫(yī)療、教育等公共服務(wù)供應(yīng)體制的轉(zhuǎn)型提供借鑒。
改革改什么
“缺錢，缺人。”在9月4日“關(guān)于老齡化課題的第二次中日專家會議”上，民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司老年人福利處處長王輝說。他介紹，按5%老年群體入住養(yǎng)老機構(gòu)計算，全國需1000萬張床位。而當(dāng)前城鄉(xiāng)養(yǎng)老床位總計不過400萬張。不計土地費用，每張床位平均投資10萬元。僅床位建設(shè)一項，就有近6000億元投資缺口。當(dāng)前中國的失能、半失能老人約3600萬人，按3:1的比例計算護理員人數(shù)，至少還有1000萬的潛在就業(yè)需求。
如此大的缺口，增量只可能來自民間投資。王輝表示，舊體制下，政府通過舉辦公立養(yǎng)老院的方式，服務(wù)600萬－700萬的弱勢老人，無法適應(yīng)2億人的養(yǎng)老需求。所謂改革，就是要從政府包攬走向政府與社會、市場的聯(lián)合。王輝認(rèn)為改革路徑有兩個參照系。首先是30年的經(jīng)濟體制改革：從發(fā)展個體經(jīng)濟、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)入手，支持民營經(jīng)濟的發(fā)展，倒逼國有企業(yè)改制。更具體的比照對象，則是酒店服務(wù)業(yè)。在30年前，中國沒有酒店，只有國營招待所，而現(xiàn)在卻有各個檔次的酒店供公眾選擇。
養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革要改的首先是運營主體。當(dāng)前已存在的400萬張床位，仍以公辦養(yǎng)老院為主。來自國家發(fā)改委社會發(fā)展所的課題報告指出，由于缺乏競爭壓力，公辦養(yǎng)老院工作人員待遇與經(jīng)營狀況關(guān)系不大，因此容易產(chǎn)生管理松懈、人浮于事等低效現(xiàn)象；由于沒有競爭意識，經(jīng)營的靈活性較差。
按2011年發(fā)布的基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，各級政府在“十二五”期間要加大財政投入來建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施。大型公辦養(yǎng)老院紛紛上馬，肯定政府投入之時，業(yè)界也暗憂新一輪的“國進民退”，造就更多低效高耗的國營機構(gòu)。在此番新政的定位中，公辦養(yǎng)老院被視作國有中小型企業(yè)。王輝表示，當(dāng)下公辦養(yǎng)老院和改革前的國企所面對的產(chǎn)權(quán)、人權(quán)、事權(quán)的問題一模一樣。方向就是改制，改變公辦養(yǎng)老院的運營主體。此前一系列政策中，已不斷強化公設(shè)民營等概念。他提出，政府甚至不一定要舉辦公辦養(yǎng)老院——與其自己養(yǎng)一批人，不如直接向民營養(yǎng)老院購買服務(wù)。
而要拉動民間資本進入，另一大改革對象就是投融資體制。王輝說，核心是改變過去政府無償撥款、效率低下的格局，將政府投資變成間接投資，通過產(chǎn)業(yè)基金等方式撬動民間資本；同時探索資產(chǎn)證券化，為基金找到退出機制。
對應(yīng)到新政中的具體政策，對養(yǎng)老投資的支持力度可謂空前。在土地供應(yīng)方面，文件要求新建城區(qū)和新建居住區(qū)要按標(biāo)準(zhǔn)同步建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，老城區(qū)和已建成居住區(qū)也要通過多種方式完善設(shè)施。王輝介紹，這將與學(xué)校、幼兒園的小區(qū)配套要求一致。投融資方面，增加了金融創(chuàng)新的表述，并會簡化養(yǎng)老服務(wù)業(yè)投資擔(dān)保程序。稅費方面，除了要求各地落實此前的水電氣減免政策，還提出了行政事業(yè)費的減免。
核心是支付能力
但對民間投資最有效的吸引，無疑還是市場需求。而中國老人支付能力不足，一向被視為制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展最重要的因素。根據(jù)人力資源和社會保障部統(tǒng)計，到2012年底，企業(yè)退休人員全國平均月養(yǎng)老金水平不過1900元。
對無力支付基本養(yǎng)老服務(wù)的弱勢老人，由政府兜底乃是共識。過去政府兜底的方式是補貼公辦養(yǎng)老機構(gòu)，再由公辦養(yǎng)老院收住三無、五保老人等。此次新政，則明確要從“補供方”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;補需方”為主。王輝介紹，新政要求各地探索高齡補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼和長期護理補貼，將財政資金直接補給老人。
事實上，無論是醫(yī)療、教育、養(yǎng)老還是助殘，均繞不開這個話題，不同的選擇也體現(xiàn)出“市場化分配資源”和“政府主導(dǎo)分配資源”的兩種導(dǎo)向。此番養(yǎng)老服務(wù)業(yè)改革果斷選擇“補需方”，進一步強化了“市場化”的導(dǎo)向。不過，在養(yǎng)老服務(wù)市場尚未成熟的情況下，“補需方”的方案并不排斥同時“補供方”，但新政要求補“民辦”大于補“國辦”，通過公設(shè)民營、購買服務(wù)等方式更多的扶持民間機構(gòu)發(fā)展。
但要讓“補需方”補到最需要的老人身上，評估是必需的配套機制。不少業(yè)內(nèi)人士指出，當(dāng)前地方政府補貼的對象，盡管收入較低，但當(dāng)中相當(dāng)一部分老人身體健康，并不需要真正意義上的照料服務(wù)；一些地方政府追求補貼面的廣泛，反而造成資金分散，各地給老人的補貼普遍集中在每個月100-300元之間，很難滿足一些弱勢老人的長期照護需求。在發(fā)達國家，大規(guī)模的政府補貼必然建立在需求的評估分級上，根據(jù)老人的收入水平、身體狀況，制定差異化、有針對性的補貼政策。
這樣的觀念已為民政部接受。8月1日，民政部已下發(fā)《關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)評估工作的指導(dǎo)意見》，鼓勵基層政府聯(lián)合專業(yè)機構(gòu)、社會組織對社區(qū)內(nèi)的老人需求進行評估、定級，作為落實各項補貼、設(shè)計服務(wù)項目、養(yǎng)老機構(gòu)立項等的依據(jù)。據(jù)了解，直到明年年中，這都將是民政部的重點工作之一。
不過，政府財政補貼資金畢竟有限，在諸多業(yè)內(nèi)人士看來，中國還需要探索護理保險等可持續(xù)性更強的支付渠道。如德國在1995年，即將護理保險作為基本社會保險的一部分，強制繳納。美國的健康保險市場上，長期護理保險也是最為重要的產(chǎn)品之一。日本、韓國則在其社會保險和商業(yè)保險領(lǐng)域都大力發(fā)展護理保險，分擔(dān)老人的支付壓力。
而當(dāng)前中國對護理保險的定位仍是“研究探索”，此番新政也暫不涉及這方面的內(nèi)容。據(jù)了解，對于護理保險各部門已有過討論，但分歧較大。民政部、老齡委等部門支持在社會保險中設(shè)立長期護理保險，分擔(dān)老人的支付風(fēng)險、提高其消費能力，同時也能減輕醫(yī)療保險的壓力；但人社部、財政部對此則非常謹(jǐn)慎。當(dāng)前已有的五個險種，如養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險均面臨著較大的支付壓力，財力畢竟有限，增加社會保險險種究竟會帶來什么樣的影響，暫無更進一步的評估和研究。鼓勵地方探索，鼓勵商業(yè)保險公司探索，仍是第一步。
對此番新政，業(yè)內(nèi)人士多表示歡迎，更期待政策能真正落實。據(jù)了解，國務(wù)院已將新政推進的45項任務(wù)分解到了民政、稅務(wù)、土地、醫(yī)療等各個部門，附上明確的時間表，并配以國務(wù)院督察。與此同時，還將建立養(yǎng)老服務(wù)綜合實驗區(qū)，鼓勵地方政府創(chuàng)新。
